Szem�lyes adatok:
N�v:____________
Anyja neve:_______________
Apja neve (ha ismert):__________
H�zast�rs neve (ha k�l�nb�zik a fentiekt�l): ______________

Foglalkoz�s (tegyen x-et a megfelel� helyre): __ Munkan�lk�li __Elad� egy pl�z�ban __Skinhead

Egy h�ztart�sban �l� gyerekek sz�ma:_____
Ebb�l saj�t: ____

Legmagasabb iskolai v�gzetts�g (karik�zza be a megfelel�t): 4 6 8
Egy tan�vet h�nyszor j�rt? ____

V�l�perei sz�ma: ____
B�rt�nben t�lt�tt �vek sz�ma:____
Hetente h�ny �r�t t�lt diszk�kban? _____
Tetov�l�sok sz�ma: ____
Hobbik: __Alkohol ___Cigaretta ___Marihu�na __Egy�b k�b�t�szer __Bet�r�ses lop�s __Csoportos gar�zdas�g

Amennyiben tud olvasni, mi a kedvenc foly�irata: __Story __Meglepet�s __Pop� magazin
Le tudja bet�zni a vezet�knev�t? __Ja __Francokat
Eml�kszik a h�zast�rsa nev�re? __Ja __Mi az a h�zast�rs?
A folyamatosan k�romkod�s n�lk�l t�lt�tt percek sz�ma (karik�zza be a megfelel�t): 1 2 3 4 5
H�nyszor l�tott __UFO-t __Bal�zs Palit __Bal�zs Palit egy UFO-ban
Eml�kszik r�, mikor mosakodott utolj�ra? __Igen __Nem
Fogainak sz�ne: __S�rga __Barna __Fekete __Nincs

K�rj�k, egy "X" seg�ts�g�vel hiteles�tse az iratot!